Medical Assistance

 

Before you start applying, please collect the following MANDATORY documents in picture (JPEG, PNG etc) or PDF format.

1. Letter of Request to NSNA/விண்ணப்ப கடிதம்
2. Annual Income Proof /ஆண்டு வருமான விபரம்
3. Bank Passbook first page showing Bank Name, Account number and Account holder name/வங்கி கணக்குப் புத்தகம் முதல் பக்கம்
4. Medical Treatment Document/வைத்திய தேவை ஆவணம்
5. Letter from Doctor/மருத்துவர் அஞ்சல் தாளில் - மருத்துவ தேவை அவசியத்தின் விபரம்

 

* Fields are mandatory.

Applicant Information / விண்ணப்பதாரர் விபரம்

First Name/விண்ணப்பதாரர் முதல் பெயர்:*

Last Name/விண்ணப்பதாரர் கடைசி பெயர்:*

Age/வயது:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID / மின்னஞ்சல் முகவரி:*

Native Place / நகரத்தார் ஊர் பெயர்:*

Kovil / கோவில்:*


Applicant Address / விண்ணப்பதாரர் முகவரி

House Number, Street Name / வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin Code/பின்கோடு:*


Medical Treatment Information/வைத்திய தேவை தகவல் (please fill out details of medical treatment required and upload supporting documents to process your application)

Medical Treatment Details/வைத்திய தேவை விபரம்:*

Doctor's Name and Hospital Address/மருத்துவர் பெயர் மற்றும் மருத்துவமனை முகவரி:*(in Rupees)

Cost of Medical Treatment/மருத்துவ வசதி செலவுத்தொகை (ரூபாய் ): *(in Rupees)

Annual Gross Income/ஓராண்டுக் காலத்திற்குரிய வருமானம் (ரூபாய் ): *(in Rupees / Salary in Rupees)


Bank Details / வங்கி விவரங்கள்

Account Holder Name/கணக்கு வைத்திருப்பவர் பெயர்:*

Bank Name/வங்கியின் பெயர் :*

Account Number/வங்கி கணக்கு எண்:*

IFSC Code/IFSC குறியீடு :*

Type of Account:*


Reference #1 / பரிந்துரை அளித்தவர் #1

Reference Name / பரிந்துரை அளித்தவர் பெயர்:*

Select Reference #1 Native Place:*

Reference #1 House Number, Street Name/பரிந்துரை அளித்தவர் #1 வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin code/பின்கோடு:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID/ மின்னஞ்சல் முகவரி:*


Reference #2 / பரிந்துரை அளித்தவர் #2

Reference Name / பரிந்துரை அளித்தவர் பெயர்:*

Select Reference #2 native place:*

Reference #2 House Number, Street Name/பரிந்துரை அளித்தவர் #2 வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin code/பின்கோடு:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID/ மின்னஞ்சல் முகவரி:*


Attachments/இணைப்பு நகல்கள்

Letter of Request to NSNA - Upload / விண்ணப்ப கடிதம் - பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png only)

Annual Income Proof - Upload / வருமான விபரம் - ஆவணப் பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

First page of - Bank Passbook - Upload / வங்கி கணக்குப் புத்தகம் - பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

Medical Treatment Document - Upload *
[On Hospital Letterhead/ மருத்துவமனை முகவரி அச்சிடப்பட்ட அஞ்சல் தாள் ] வைத்திய தேவை ஆவணப் பதிவேற்றம் - உங்களிடம் பல கோப்புகள் இருந்தால், நீங்கள் சுருக்கப்பட்ட கோப்பை பதிவேற்றலாம்Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

Letter from Doctor *
A Letter from the Doctor (with his letterhead) stating the need for the treatment. / மருத்துவர் அஞ்சல் தாளில் - மருத்துவ தேவை அவசியத்த்தின் விபரம். Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)


Declaration / பிரகடனம்

Applicant Full Name / விண்ணப்பதாரர் முழு பெயர்:*

Date / தேதி:*


Note: Once we confirm that your application meets all the requirements and includes the five necessary documents, it will move forward for review and approval. After that, the funds will be released. The whole process may take up to 90 days. You can check the status of your application anytime on the website.


I certify that all details provided are true / வழங்கப்பட்ட அனைத்து விவரங்களும் உண்மை என்று சான்றளிக்கிறேன்